Los 5 porqués para problemas sistémicos

Los 5 porqués es una técnica para encontrar la causa raíz de un problema preguntando «¿Por qué?» una y otra vez hasta descubrir un fallo en un proceso, más allá del error de una persona. Te ayuda a evitar buscar culpables y a centrarte en mejorar el sistema. Por ejemplo, si un monumento público se está deteriorando, no te limites a culpar al equipo de limpieza; sigue preguntando por qué hasta descubrir que la causa raíz es un contrato desactualizado que exige usar productos de limpieza agresivos.

Pregúntate: Cuando surge un problema, ¿busco a alguien a quien culpar o un proceso que corregir?

El método de los 5 porqués te obliga a ir más allá de las respuestas inmediatas, que a menudo se centran en las personas. El objetivo es recorrer una cadena de causas hasta llegar a una «causa sistémica»: un proceso que falla, una política defectuosa o una norma que falta. Corregir una causa sistémica evita que se repita toda una categoría de problemas similares.

Una regla fundamental es basar cada respuesta en hechos y datos, no en suposiciones. Evita quedarte en el «error humano». En su lugar, pregunta por qué fue posible ese error. ¿La formación era insuficiente? ¿El diseño del sistema resultaba confuso? ¿La lista de verificación era poco clara?

Por ejemplo, en un hospital se repiten los errores en las dosis de medicamentos. En vez de limitarse a culpar al personal de enfermería, se preguntan por qué. ¿Por qué se administró una dosis incorrecta? Los envases de dos medicamentos distintos son casi idénticos. ¿Por qué la farmacia tiene medicamentos con envases tan parecidos? Proceden de un proveedor que ganó el contrato por ofrecer el precio más bajo. ¿Por qué se adjudica el contrato solo en función del precio? La política de compras no incluye criterios de seguridad como «envases fáciles de distinguir». La causa raíz es una política de compras defectuosa, no un descuido del personal de enfermería.

Piensa también en un barrio donde la participación electoral es persistentemente baja. ¿Por qué? La información no llega de forma eficaz a los vecinos. ¿Por qué? Los folletos se envían solo en inglés, pero la comunidad es multilingüe. ¿Por qué? La junta electoral no tiene una política de comunicación en varios idiomas. ¿Por qué? Sus directrices no se han actualizado para reflejar los cambios demográficos de la comunidad. La causa raíz es un sistema de participación ciudadana desactualizado.

El «cinco» es solo una orientación. Puede que encuentres la causa sistémica con tres porqués o con siete. La clave es detenerte cuando preguntar «¿Por qué?» ya no produzca una respuesta útil que permita actuar y hayas identificado un proceso que realmente puedas cambiar.

Desarrollado por Sakichi Toyoda y parte integral del Sistema de Producción Toyota (TPS, por sus siglas en inglés), el método de los 5 porqués es una herramienta sencilla pero potente para el análisis de causa raíz. Su principal valor es orientar la resolución de problemas hacia mejoras del sistema en lugar de culpar a las personas, lo que promueve una cultura de mejora continua. La investigación ha examinado sus aplicaciones y limitaciones en campos que van desde la ingeniería de software hasta la seguridad en la atención sanitaria, donde se valora porque facilita descubrir vulnerabilidades ocultas del sistema.

• Ohno (1988) estableció los 5 porqués como una práctica fundamental en Toyota. Destacó que su propósito es encontrar y eliminar la causa raíz oculta tras los síntomas más evidentes para evitar que el problema se repita. [1]
• Serrat (2017) presenta la técnica como una herramienta de gestión del conocimiento que ayuda a las organizaciones a aprender de los fallos, al hacer explícitas las cadenas causales y centrar los esfuerzos de mejora en procesos sobre los que se puede actuar. [2]
• Card (2017) analiza de forma crítica el análisis de causa raíz en la atención sanitaria. Señala que, aunque los 5 porqués son eficaces para sucesos sencillos y lineales, pueden resultar insuficientes ante incidentes complejos con múltiples causas que interactúan entre sí, y sugiere combinarlos con otros modelos sistémicos. [3]

La principal crítica a los 5 porqués es su tendencia a seguir una sola cadena causal, lo que puede simplificar en exceso los problemas complejos con múltiples causas raíz que interactúan entre sí. El resultado también puede estar muy sesgado por los conocimientos y las suposiciones de quienes participan en el análisis. En sistemas realmente complejos, conviene usar esta técnica como herramienta de exploración inicial antes de aplicar métodos más robustos, como el análisis de árbol de fallos o los diagramas de bucles causales.